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La tos ferina una enfermedad grave en niños y adultos que se puede prevenir

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Bordetella pertussis es una bacteria cocobacilo gramnegativo que causa tos ferina, también conocida como pertussis, en humanos .

Los informes históricos mencionan la enfermedad desde el siglo XII, pero el aislamiento de patógenos sólo ocurrió en el siglo XX. Desde entonces, se ha aprendido mucho sobre la patogénesis y la prevención de la enfermedad, pero la infección sigue siendo una preocupación en varios países.1

La infección respiratoria es especialmente agresiva en los niños pequeños, que son más propensos a experimentar la manifestación clásica de la enfermedad, siendo el síntoma clásico de la tos ferina, del que se deriva el nombre original de "tos ferina", una tos violenta y rápida, con rápida expulsión de aire de los pulmones, en la que el paciente se ve obligado a inhalar con un fuerte "chillido".

Se divide en tres etapas: catarral, paroxística y convaleciente. Cada etapa dura aproximadamente de 1 a 3 semanas y, por lo general, los pacientes no se recuperan por completo durante 2 a 3 meses2.

La primera fase se caracteriza por síntomas inespecíficos, como coriza, fiebre y tos ocasional. Después de dos semanas, la tos se agrava y se vuelve constante e incontrolable, seguida de una inspiración forzada que produce un sonido chirriante. Los síntomas pueden disminuir progresivamente hasta la fase de convalecencia1.

Debido a que la primera vacunación rutinaria contra la tos ferina ocurre entre las 6 y las 8 semanas de edad, los bebés menores de dos meses son los más vulnerables y tienen la tasa más alta de complicaciones clínicas graves que requieren hospitalización, así como la tasa de mortalidad más alta. La enfermedad en los lactantes muy pequeños se caracteriza por arcadas, jadeos, bradicardia, cianosis y vómitos3. Los episodios de apnea que siguen a ataques paroxísticos son frecuentes. La tos ferina grave y mortal en los lactantes se asocia a complicaciones como la neumonía y son responsables de más del 90% de las muertes atribuibles a la enfermedad en niños menores de 3 años1.

 

Transmisión

La tos ferina es muy contagiosa y puede propagarse rápidamente de persona a persona a través del contacto con gotitas en el aire. La nasofaringe humana puede estar densamente colonizada con bacterias comensales y patógenos, incluida B. pertussis. Los individuos infectados aerosolizan gotitas que contienen tos ferina al toser o estornudar .

El número reproductivo básico (R0) se define como el número esperado de casos secundarios producidos por un caso primario confirmado en una población completamente susceptible. Según las estimaciones de R0, la tos ferina se considera mucho más contagiosa que la poliomielitis, la viruela, la rubéola, las paperas y la difteria.

El período de incubación suele durar de 7 a 10 días, pero se han observado períodos de incubación de hasta 4 semanas2.

Muchos bebés que contraen la tos ferina se contagian de sus hermanos mayores, padres o las personas que los cuidan, quienes tal vez ni siquiera saben que tienen la enfermedad

Las personas infectadas son contagiosas hasta por 2 semanas después de que aparece la tos. Los antibióticos pueden acortar el periodo durante el cual una persona es contagiosa.

 

Diagnóstico

El reconocimiento de la tríada clásica de síntomas en adultos sigue siendo útil para los médicos. En pacientes adultos, la presencia de vómitos convulsivos o post-tusivos debe descartar un posible diagnóstico de tos ferina, mientras que la ausencia de tos paroxística o la presencia de fiebre deben descartarla. En los niños, sin embargo, la presencia de vómitos post-tusivos es mucho menos útil como prueba de diagnóstico clínico.

Por lo que, en la práctica clínica, la tos asociada a la tos ferina puede ocurrir a lo largo de un espectro de gravedad en el cuadro clínico, desde tos leve hasta paroxismos severos repetidos. 

La inmunización o infección previa puede atenuar los síntomas, especialmente la tos. La enfermedad también se presenta con frecuencia de manera atípica en lactantes pequeños.

La confirmación por laboratorio de la infección por B. pertussis se puede realizar mediante cultivo (100% específico), reacción en cadena de la polimerasa (PCR) (88-100% específico) o serología específica (72-100%). Sin embargo, el médico que necesita hacer un diagnóstico urgente en el paciente, con frecuencia tiene que hacer esto sin datos de laboratorio. 

La identificación de la tos ferina como la causa de una presentación clínica de tos es importante debido a la alta infectividad de B. pertussis, su morbilidad significativa y el potencial de complicaciones y muerte, particularmente en bebés pequeños. Ofrecer un diagnóstico clínico seguro también ayuda a prevenir investigaciones innecesarias, antibióticos inapropiados y ofrece a los pacientes un pronóstico de tos más preciso. 

El reconocimiento y el tratamiento tempranos también pueden prevenir la propagación de la enfermedad5.

 

Complicaciones

En pacientes de todas las edades, es más probable que el retraso en el diagnóstico clínico de la tos ferina dé lugar a complicaciones clínicas y secuelas. En general, los lactantes pequeños tienen mayor riesgo de sufrir resultados graves, como insuficiencia respiratoria y muerte.

En los Estados Unidos, se ha estimado que más de la mitad de los bebés infectados con tos ferina requieren hospitalización y aproximadamente uno de cada 100 bebés muere. Se ha demostrado que los bebés hospitalizados por tos ferina presentan apnea, neumonía y convulsiones.

En los adultos, las complicaciones de la tos ferina incluyen con mayor frecuencia insomnio, apnea, pérdida de peso, incontinencia urinaria, síncope y fractura costal. Las manifestaciones menos comunes incluyen neumonía, otitis media y, en raras ocasiones, muerte.  Hasta el 12% de los adultos con tos ferina requieren hospitalización2.

 

Prevención

En la era anterior a la vacuna, había un promedio de 162,000 casos de tos ferina por año (151 casos / 100,000) en los Estados Unidos con una tasa promedio de letalidad del 4%3.

Hasta 2003, se estimaban 50 millones de casos y 300,000 muertes cada año en todo el mundo, principalmente en niños menores de 5 años.

Sin embargo, entre 2010 y 2014, se ha observado un aumento de casos en todo el mundo. En Estados Unidos, la incidencia antes de la década de 1980 era de 1 caso por cada 100,000 habitantes; en 2012, la incidencia aumentó a 9 por cada 100,000, con más de 42,000 casos. En el Reino Unido, más de 9000 niños menores de 3 años se infectaron en 2011.

Otros países como Argentina, Chile, Canadá y Australia también notificaron un aumento en el número de casos.

El tratamiento con antibióticos macrólidos puede ser eficaz para eliminar el patógeno si se administra al principio de los síntomas; pero como estos antibióticos son inespecíficos y la enfermedad generalmente se diagnostica debido a la tos paroxística, el tratamiento a menudo se retrasa y, cuando se prescribe, los síntomas ya son más graves, por lo que la prevención es vital, especialmente para los niños pequeños1.

 

Vacunación

Entre 1999 y 2014, los registros de la Organización Mundial de la Salud (OMS) sugieren que más de 100,000 muertes infantiles podrían haberse evitado principalmente mediante una mayor cobertura de la vacunación contra la tos ferina.

Las vacunas acelulares se presentan en dos formulaciones: DPaT, para la vacunación de niños, y dpaT, para la vacunación de adultos, con concentraciones mayores o menores de antígenos de toxoide diftérico y tos ferina.

Para la inmunización de personas mayores de 7 meses de edad, se recomienda dpaT en lugar de DPaT debido a que las reacciones adversas aumentan con la edad y el número de dosis1.

A pesar de la inmunización universal de los niños con vacunas de componentes contra la tos ferina, la incidencia de la tos ferina ha aumentado recientemente de manera espectacular en muchos países que anteriormente lograron un buen control de la tos ferina. La inmunidad menguante de las personas vacunadas podría contribuir al resurgimiento de la tosferina.

Además de la alta incidencia de tos ferina en los bebés, la carga de la tos ferina recientemente ha aumentado considerablemente entre los adolescentes y adultos cuya inmunidad inducida por la vacuna ha disminuido. Esta característica epidemiológica es más obvia en las áreas con mayor cobertura de inmunización contra la tos ferina para lactantes. Por ejemplo, los casos de tos ferina en adolescentes y adultos en países europeos y americanos representaron más del 50% en todo el mundo. En Canadá y Australia, los adolescentes y adultos también se convirtieron en los grupos de edad más susceptibles.

La inmunización pediátrica no ha disminuido la incidencia de tos ferina en personas mayores o la aparición de brotes, ni ha eliminado la transmisión de infecciones a niños no inmunizados. Un estudio realizado en Alemania, Canadá, Estados Unidos y Francia mostraron que entre el 76% y el 83% de los bebés con tos ferina habían sido infectados por miembros de su familia. 

Los adolescentes y los adultos son hospedadores de Bordetella pertussis y pueden ser fuentes de tos ferina para los bebés pequeños, quienes tienen el mayor riesgo de complicaciones relacionadas con la tos ferina, hospitalización y tasa de mortalidad.

El resurgimiento de la tos ferina ha atraído la atención de muchos países, y el Comité Estadounidense de Prácticas de Inmunización (ACIP) recomendó a los adultos y adolescentes las vacunas acelulares contra la tos ferina combinadas con la vacuna contra el tétanos y la difteria (dpaT) que pueden inducir niveles más altos de inmunogenicidad en adultos y adolescentes en 2006. 

Países como EUA, Australia, Canadá, Francia y Alemania, entre otros, han revisado su programa de vacunación contra la tos ferina en adolescentes y adultos en los últimos años y han recomendado la inmunización de refuerzo con al menos 1 dosis de la vacuna del componente de la tos ferina. Por ejemplo, se han recomendado 2 refuerzos adicionales para adolescentes de entre 14 y 16 años de edad y una vez más para adultos en Canadá, mientras que en los Estados Unidos, a los adolescentes de 11 a 18 años se les recomienda 1 dosis de dpaT y otra dosis de dpaT para personas de 19 a 64 años. 

En un metanálisis del 2019, el estudio mostró que la vacuna acelular contra la tos ferina en adolescentes y adultos fue eficaz. La eficacia de la vacuna alcanzó el 88.89%, superior al 84% obtenido por un metanálisis sobre la eficacia de la vacuna acelular para niños, con un mayor título de anticuerpos a los 18 meses de la vacunación6.

Si bien los datos sobre la tos ferina en adultos mayores (≥50 años de edad) indican que las incidencias informadas de tos ferina en adultos mayores son bajas, la mayoría de las que se basan en datos de seroprevalencia, que indican infecciones por tos ferina clínicas y subclínicas, sugieren que estas son subestimadas hasta varios miles de veces.

La senescencia, el deterioro general gradual de la función corporal a lo largo del tiempo, se asocia con muchas multi morbilidades crónicas relacionadas con la edad, lo que hace que las personas mayores sean más susceptibles a resultados más graves de enfermedades infecciosas, incluida la tos ferina  y a la neumonía como una comorbilidad de la tos ferina, dado que los adultos mayores con frecuencia padecen enfermedades crónicas como asma, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y otras enfermedades respiratorias, así como afecciones cardíacas, parece probable que las enfermedades crónicas puedan tener resultados de salud más graves cuando se combinan con la infección por tos ferina.

Otros estudios han descrito las complicaciones reconocidas de la tos ferina, que incluyen incontinencia urinaria, neumonía, fracturas de costillas, desmayos, sinusitis y otitis media.

Por lo tanto, los pacientes con comorbilidades respiratorias pueden estar potencialmente en riesgo de resultados más graves de la infección por tos ferina o de un aumento en la gravedad de las condiciones preexistentes debido a la infección por tos ferina.

A medida que la población general envejece, se espera que aumente la carga de morbilidad. Sin embargo, la tos ferina se puede prevenir mediante vacunación. Se pueden introducir programas de refuerzo efectivos completados a edades más avanzadas, especialmente en personas con comorbilidades respiratorias crónicas, para reducir la carga de la enfermedad y prevenir la transmisión a poblaciones más vulnerables. Si bien se debe tener en cuenta la disminución de la respuesta inmunogénica en los adultos mayores, estudios anteriores han demostrado que las vacunas contra la tos ferina son inmunogénicas en los adultos mayores y la evidencia de esta afirmación continúa acumulándose7.

 

 

BIBLIOGRAFÍA 

  1. Argondizo-Correia, C., Rodrigues, A., & de Brito, C. A. (2019). Neonatal Immunity to Bordetella pertussis Infection and Current Prevention Strategies. Journal of immunology research, 2019, 7134168. https://doi.org/10.1155/2019/7134168
  2. Kilgore, P. E., Salim, A. M., Zervos, M. J., & Schmitt, H. J. (2016). Pertussis: Microbiology, Disease, Treatment, and Prevention. Clinical microbiology reviews, 29(3), 449–486. https://doi.org/10.1128/CMR.00083-15  
  3. 7. Kapil, P., & Merkel, T. J. (2019). Pertussis vaccines and protective immunity. Current opinion in immunology, 59, 72–78. https://doi.org/10.1016/j.coi.2019.03.006
  4. https://www.cdc.gov/pertussis/about/causes-transmission-sp.html
  5. Moore, A., Ashdown, H. F., Shinkins, B., Roberts, N. W., Grant, C. C., Lasserson, D. S., & Harnden, A. (2017). Clinical Characteristics of Pertussis-Associated Cough in Adults and Children: A Diagnostic Systematic Review and Meta-Analysis. Chest, 152(2), 353–367. https://doi.org/10.1016/j.chest.2017.04.186
  6. Xu, J., Liu, S., Liu, Q., Rong, R., Tang, W., Wang, Q., Kuang, S., & Zhou, C. (2019). The effectiveness and safety of pertussis booster vaccination for adolescents and adults: A systematic review and meta-analysis. Medicine, 98(16), e15281. https://doi.org/10.1097/MD.0000000000015281
  7. Walid Kandeil, Petar Atanasov, Diana Avramioti, Josephine Fu, Nadia Demarteau & Xiao Li (2019) The burden of pertussis in older adults: what is the role of vaccination? A systematic literature review, Expert Review of Vaccines, 18:5, 439-455, DOI: 10.1080/14760584.2019.1588727