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Tétanos: ¿Por qué vacunarse?

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El tétanos es una enfermedad infecciosa aguda causada por cepas tóxicas de la bacteria Clostridium tetani (C. tetani).

Las esporas de C. tetani están presentes en el medio ambiente independientemente de su ubicación geográfica; ingresan al cuerpo a través de heridas en la piel contaminadas o lesiones en los tejidos, incluidas las heridas punzantes.

La enfermedad puede ocurrir a cualquier edad y las tasas de letalidad son altas incluso cuando se dispone de cuidados intensivos. En ausencia de intervención médica, la tasa de letalidad se acerca al 100%.

La enfermedad sigue siendo un importante problema de salud pública en muchas partes del mundo donde los programas de inmunización no son óptimos, particularmente en los distritos menos desarrollados de países de bajos ingresos. La mayoría de los casos de tétanos notificados están asociados al nacimiento, y ocurren en países de bajos ingresos entre madres insuficientemente vacunadas y sus bebés recién nacidos, después de partos y abortos insalubres, y prácticas deficientes de higiene posnatal y cuidado del cordón umbilical. 

El tétanos neonatal ocurre cuando se usan instrumentos no esterilizados para cortar el cordón umbilical o cuando se usa material contaminado para cubrir el muñón umbilical.

En 2015, la OMS notificó un total de 10,301 casos de tétanos, incluidos 3,551 casos neonatales, lo que refleja la baja notificación de casos de tétanos y la incertidumbre sobre la verdadera incidencia de la enfermedad.

La incidencia anual media en los Estados Unidos de América (EUA) entre 2001 y 2008 fue de 0.01 por 100,000 habitantes. Durante ese período, el 30%, 60% y 10% de los casos notificados fueron en personas de ≥65 años, 20-64 años y <20 años, respectivamente, y el riesgo de morir por tétanos fue 5 veces mayor en pacientes mayores de 65 años.

 

Enfermedad

C. tetani es una bacteria gram-positiva, formadora de esporas y estrictamente anaeróbica. Las esporas prevalecen en el medio ambiente, particularmente en el suelo de áreas cálidas y húmedas, y pueden transportarse en el tracto intestinal y las heces de humanos y animales.

Las esporas de C. tetani ingresan al cuerpo humano a través de heridas contaminadas o lesiones en los tejidos, incluidas las resultantes de partos no limpios, quemaduras, cirugías y extracciones dentales. En algunos casos, el lugar de entrada es desconocido o ya no es visible al inicio de los síntomas. El tétanos no se transmite de persona a persona.

La toxina más importante de C. tetani es el potente tetanospasmina, la cual bloquea los neurotransmisores inhibidores del sistema nervioso central y provoca la rigidez muscular y los espasmos típicos del tétanos generalizado. La tetanospasmina es uno de los venenos conocidos más potentes.

El período de incubación del tétanos no neonatal suele variar entre 3 y 21 días después de la infección, pero el tétanos puede desarrollarse hasta 178 días después de la infección.

En general, cuanto más lejos esté el sitio de la lesión del sistema nervioso central, mayor será el período de incubación. 

En el tétanos neonatal, los síntomas suelen presentarse de 3 a 14 días, con un promedio de 7 días, después del nacimiento en el 90% de los casos.

Existen 3 presentaciones clínicas características de la infección por tétanos: tétanos localizado, cefálico y generalizado. 

En un estudio de casos de tétanos notificados entre 1972 y 2009 en EUA. Se informó la presentación clínica de 736 casos, de los cuales el 12% fueron localizados, el 1% cefálicos y el 88% generalizados.

El tétanos generalizado ocurre en >80% de los casos, y se presenta como una enfermedad espástica generalizada.

Las características del inicio de la enfermedad son los espasmos tempranos de los músculos de la mandíbula conocidos como trismo o trismus (incapacidad para abrir la boca). 

El espasmo de los músculos faciales produce risus sardonicus (risa sardónica), una expresión facial distintiva que se asemeja a una sonrisa forzada. Posteriormente, el espasmo sostenido de los músculos de la espalda conduce a opistótonos, que es el arqueamiento hacia atrás de la cabeza, el cuello y la columna vertebral, y espasmos repentinos generalizados similares a convulsiones, frecuentemente en respuesta a estímulos. El espasmo de la glotis puede causar muerte súbita.

En el tétanos neonatal, los espasmos generalizados suelen estar precedidos por la incapacidad para succionar o amamantar y el llanto excesivo. La gravedad general de la enfermedad tetánica generalizada y la tasa de letalidad son muy variables.

 

 

Diagnóstico

El diagnóstico de tétanos se basa principalmente en las características clínicas y no depende de la confirmación de laboratorio.La definición de la OMS de un caso de tétanos neonatal confirmado es una enfermedad que ocurre en un bebé que tiene la capacidad normal de succionar y llorar en los primeros 2 días de vida, pero que pierde esta capacidad entre los días 3 y 28 de vida y se vuelve rígido o tiene espasmos.

La definición de la OMS de tétanos en adultos requiere al menos uno de los siguientes signos: trismo o risus sardonicus; o contracciones musculares dolorosas. Aunque esta definición requiere antecedentes de lesiones o heridas, el tétanos también puede ocurrir en pacientes que no pueden recordar una herida o lesión específica.

 

Vacunas con toxoide tetánico (TT)

La vacuna TT se produjo por primera vez en 1924 y se usó ampliamente por primera vez entre los soldados durante la Segunda Guerra Mundial. Desde entonces, los programas de inmunización que utilizan TTCV han tenido un gran éxito en la prevención del tétanos asociado a lesiones1.

Existen 4 tipos de vacunas que se utilizan hoy en día contra el tétanos, y otras enfermedades2:

  • Vacunas contra la difteria y el tétanos (DT)
  • Vacunas contra la difteria, el tétanos y la tos ferina (DTaP)
  • Vacunas contra el tétanos y la difteria para refuerzo (Td)
  • Vacunas contra el tétanos, la difteria y la tos ferina para refuerzo (Tdap)

Desde 2005, el Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización (ACIP) recomienda una dosis única de toxoide tetánico, toxoide diftérico reducido y tos ferina acelular (dpaT) para adolescentes y adultos. Después de recibir la dpaT, se recomiendan dosis de refuerzo de la vacuna de toxoides tetánico y diftérico (Td) cada 10 años o cuando esté indicado para el tratamiento de heridas3.

 

Duración de la protección y requisitos de refuerzo en adolescentes y adultos

La vacuna contra el tétanos, la difteria y la tos ferina acelular (Tdap) con contenido reducido de antígenos se recomienda en muchos países para estimular la inmunidad en adolescentes y adultos. Aunque la inmunidad a estos antígenos disminuye con el tiempo, por lo que las dosis de refuerzo en adolescentes y adultos son fundamentales para mantener altos niveles de anticuerpos, que pueden persistir durante décadas.

En 2019, se realizó un estudio controlado aleatorio, doble ciego en 1330 adultos de 18 a <65 años que recibieron la vacuna dpaT (n = 1002) o la vacuna contra el tétanos y la difteria (Td) (n = 328), 8 a 12 años después de una dosis de vacuna dpaT administrada previamente.

Donde se observó que una segunda dosis de la vacuna dpaT en adultos aproximadamente 10 años después de una dosis anterior fue bien tolerada e inmunogénica. Estos datos proporcionan información sobre la necesidad de dosis de refuerzo de dpaT a adultos4.

Por lo que, en 2019, el Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización (ACIP), publicó las siguientes recomendaciones, para los diferentes grupos de edad: 

  • Personas de 11 a 18 años: Deben recibir una dosis única de dpaT, preferiblemente en una visita de atención preventiva entre los 11 y los 12 años de edad. Para asegurar una protección continua contra el tétanos y la difteria, se debe administrar 1 dosis de refuerzo de Td o dpaT cada 10 años durante toda la vida.
  • Personas de ≥19 años: Independientemente del intervalo desde la última vacuna que contenga toxoide tetánico o diftérico, las personas ≥19 años que nunca hayan recibido una dosis de dpaT deben recibir 1 dosis de dpaT. Para asegurar una protección continua contra el tétanos y la difteria, se deben administrar dosis de refuerzo de Td o dpaT cada 10 años durante toda la vida.
  • Mujeres embarazadas: Las mujeres embarazadas deben recibir 1 dosis de dpaT durante cada embarazo, independientemente de su historial de haber recibido la vacuna. La vacuna dpaT debe administrarse preferiblemente entre las 27 y 36 semanas de gestación, en particular durante la primera parte de este período, aunque puede administrarse en cualquier momento durante el embarazo.
  • Recomendaciones de profilaxis contra el tétanos para el manejo de heridas: Una vacuna que contiene toxoide tetánico está indicada para el tratamiento de heridas cuando han pasado más de 5 años desde la última dosis de vacuna que contiene toxoide tetánico. En personas de 11 años o más, se prefiere la vacuna depaT para personas que no hayan recibido previamente dpaT o cuyos antecedentes de dpaT sean desconocidos3.

 

Seguridad de las vacunas

Ninguna de las vacunas combinadas de tétanos ha producido eventos adversos que no se hayan observado con los componentes individuales. Una revisión sistemática reciente encontró que para DPaT-HepB-Hib el uso de vacunas combinadas versus vacunas separadas no resultó en un aumento en la incidencia de eventos adversos graves, pero causó reacciones menores ligeramente más frecuentes, como enrojecimiento y dolor. 

Las vacunas se consideran seguras para las mujeres embarazadas. No hay evidencia de resultados adversos del embarazo o riesgo para el feto por la vacunación durante el embarazo con dpaT y se recomienda la vacunación para mujeres embarazadas como una estrategia para prevenir el tétanos neonatal.

También se consideran adecuados para su uso en personas inmunodeprimidas e infectadas por el VIH1.

 

BIBLIOGRAFÍA 

  1. Tetanus vaccines: WHO position paper – February 2017. Note de synthèse: position de l’OMS sur les vaccins antitétaniques – février 2017. (2017). Releve epidemiologique hebdomadaire, 92(6), 53–76.
  2. https://www.cdc.gov/vaccines/vpd/tetanus/index.html
  3. Havers, F. P., Moro, P. L., Hunter, P., Hariri, S., & Bernstein, H. (2020). Use of Tetanus Toxoid, Reduced Diphtheria Toxoid, and Acellular Pertussis Vaccines: Updated Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices - United States, 2019. MMWR. Morbidity and mortality weekly report, 69(3), 77–83. https://doi.org/10.15585/mmwr.mm6903a5.
  4. Halperin, S. A., Donovan, C., Marshall, G. S., Pool, V., Decker, M. D., Johnson, D. R., Greenberg, D. P., & Tdap Booster Investigators (2019). Randomized Controlled Trial of the Safety and Immunogenicity of Revaccination With Tetanus-Diphtheria-Acellular Pertussis Vaccine (Tdap) in Adults 10 Years After a Previous Dose. Journal of the Pediatric Infectious Diseases Society, 8(2), 105–114. https://doi.org/10.1093/jpids/pix113