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¿Cómo puedo cuidar a mi hijo en los primeros meses de vida contra la tos ferina?

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La vacunación durante el embarazo ya ha demostrado ser eficaz para varias enfermedades importantes. Por ejemplo, la vacunación contra el tétanos en embarazadas reduce la mortalidad neonatal hasta un 90%. La protección de los bebés contra enfermedades respiratorias como la influenza varía del 30 al 60% cuando las madres se vacunan durante el embarazo.

La eficacia protectora contra la tos ferina en los primeros 2 a 3 meses de vida es del 90% después de la vacunación a las madres ya que los anticuerpos maternos transferidos a través de la placenta son casi exclusivamente inmunoglobulinas G (IgG), cuyos niveles aumentan exponencialmente en los tejidos fetales durante las últimas semanas de gestación.1

 

¿Qué es la Tos ferina?

Bordetella pertussis es un cocobacilo gramnegativo que causa la tos ferina. La infección respiratoria es especialmente agresiva en los niños pequeños, que tienen más probabilidades de experimentar la manifestación clásica de la enfermedad, dividida en tres fases: la primera fase se caracteriza por síntomas inespecíficos, como molestias en la nariz, fiebre y tos ocasional. Después de dos semanas, la tos se agrava y se vuelve constante e incontrolable, seguido de inspiración forzada produciendo un sonido muy característico.

Los síntomas pueden disminuir progresivamente hasta la fase de convalecencia; sin embargo, las complicaciones como neumonía son frecuentes y son responsables de más del 90% de las muertes atribuible a la enfermedad en niños menores de 3 años de edad2.

El mayor numero de enfermos y muertes por tos ferina se observa entre los lactantes, especialmente durante los primeros meses de vida. Aproximadamente la mitad de los bebés menores de 1 año a los que se les diagnostica tos ferina serán hospitalizados y 1 de cada 100 casos de bebés hospitalizados morirá como resultado de la infección.

Entre 2000 y 2011, se notificaron aproximadamente 14,604 hospitalizaciones por tos ferina y 215 muertes por tos ferina en los Estados Unidos entre lactantes <1 año de edad. Cuando se puede identificar una fuente de infección por tos ferina, los padres, hermanos u otros cuidadores de bebés suelen ser los responsables de transmitir la enfermedad a los bebés vulnerables3.

 

¿Cómo prevenir la tos ferina?

Se han desarrollado a lo largo de los años múltiples estrategias de prevención para la tos ferina en recién nacidos que no pueden ser vacunados: 

  1. Vacunación al nacer

La viabilidad de inmunizar a los niños poco después del nacimiento con la vacuna DPaT (Difteria, tos ferina y tétanos) se ha estudiado por más de 40 años, pero ha sido descontinuado porque resulta en tolerancia inmunológica, donde los niveles de anticuerpos contra B. pertussis se reducen en comparación con los de niños que fueron vacunados más tarde2.

  1. Cocooning (Estrategia de capullo)

Se ha recomendado desde principios de la década de los 2000 en los Estados Unidos, Francia, Australia y Alemania para prevenir pertussis o tos ferina en recién nacidos.

El Cocooning o estrategia capullo es dirigido principalmente a reducir la enfermedad y transmisión a niños pequeños no vacunados, vacunando a los adultos que están en contacto con el bebé.2

El Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización (ACIP) de Estados Unidos recomendó en 2006 que todos los adolescentes y adultos fueran vacunados con una sola dosis de la vacuna dpaT al menos dos semanas antes iniciar un contacto cercano con el niño2, enfatizando la importancia de vacunar a los adultos en contacto cercano con niños pequeños. Esta estrategia se dirige a las madres, los padres y otros cuidadores de bebés para que la vacunación cree un “capullo” protector alrededor de los bebés vulnerables, con el objetivo de interrumpir la transmisión de la tos ferina de los adultos infectados.

Si bien se han implementado recomendaciones para el capullo de dpaT desde 2006, para proteger a los bebés, ahora existe un acuerdo general de que el método es costoso, está plagado de desafíos de implementación y tiene una efectividad incierta3.

El Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (ACOG) continúa recomendando que los familiares y cuidadores adolescentes y adultos que no han recibido la vacuna dpaT y que tienen o prevén tener contacto cercano con un bebé menor de 12 meses deben recibir una dosis única de dpaT para protegerlo contra la tos ferina. Sin embargo, el enfoque capullo por sí solo no es la recomendación para prevenir pertussis en los recién nacidos y en las madres, debe de ir acompañado con las otras estrategias de prevención4.

  1. Vacunación materna durante el embarazo

La alta morbilidad y mortalidad atribuible a la infección por tos ferina ocurre en bebés que tienen 3 meses o menos de edad.

La necesidad de una estrategia de vacunación contra la tos ferina materna se basa en el reconocimiento de que la inmunización de lactantes y niños, incluso cuando se utiliza un programa de vacunación acelerada que comienza a las 6 semanas de edad, no es óptima para proteger contra la mayoría de las enfermedades graves de tos ferina y la muerte que ocurre principalmente (> 80%) en los primeros 2 meses de vida, incluso en países de ingresos altos5. Esto deja una ventana de vulnerabilidad significativa para los recién nacidos, muchos de los cuales contraen infecciones serias de tos ferina por miembros de la familia y cuidadores, especialmente la madre.

El Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (ACOG) hace las siguientes recomendaciones4:

  • Administrar vacuna dpaT (toxoide tetánico, toxoide diftérico reducido y tos ferina acelular) para todas las pacientes embarazadas durante cada embarazo, entre las 27-36 semanas de embarazo, esto para maximizar la respuesta de anticuerpos maternos y la transferencia pasiva de anticuerpos en el recién nacido.
  • Se debe aconsejar a las mujeres embarazadas que la administración de la vacuna dpaT durante cada embarazo es seguro e importante para asegurarse de que cada recién nacido reciba la mayor protección posible contra la tos ferina al nacer.
  • Si la vacuna dpaT no se administra durante el embarazo, debe administrarse inmediatamente después del parto si la mujer nunca ha recibido una dosis anterior de dpaT como adolescente, adulta o durante un embarazo anterior.
  • Hay determinadas circunstancias en las que es apropiado administrar la vacuna dpaT fuera de la ventana de 27 a 36 semanas de gestación. Por ejemplo, en casos de tratamiento de heridas, un brote de tos ferina u otras circunstancias.
  • Si una mujer embarazada se vacuna al principio de su embarazo (es decir, antes de las 27 a 36 semanas de gestación), no es necesario volver a vacunarse durante las 27 a 36 semanas de gestación. 
  1. Vacunación materna después del parto.

En países como Brasil y Estado Unidos, se recomienda la vacunación posparto o la estrategia capullo parcial lo antes posible para las mujeres no vacunadas durante el embarazo para evitar que la madre transmita pertussis al recién nacido, pero esta estrategia no es ideal porque ofrece protección solo a la madre. Después de la vacunación, se necesitan dos semanas para generar la mayor respuesta inmune a los antígenos de la vacuna, tiempo durante el cual la madre es vulnerable a contraer y difundir la enfermedad del niño. Es posible que, en el posparto, la inmunización de las madres puede administrarse demasiado tarde para proteger a los recién nacidos si la madre ya está infectada durante el parto o se expone a la tos ferina poco después2.

Con un resurgimiento continuo de la tos ferina, los esfuerzos deben centrarse en maximizar la aplicación de dpaT entre las mujeres embarazadas6.

En general, los avances en el conocimiento sobre la inmunidad neonatal y la inmunopatogénesis de la tos ferina apoyan que la vacunación durante el embarazo es la mejor estrategia para combatir la tos ferina en las etapas tempranas de la vida.

 

Bibliografía

  1. Kollmann, T. R., Marchant, A., & Way, S. S. (2020). Vaccination strategies to enhance immunity in neonates. Science (New York, N.Y.), 368(6491), 612–615. https://doi.org/10.1126/science.aaz9447
  2.  Argondizo-Correia, C., Rodrigues, A., & de Brito, C. A. (2019). Neonatal Immunity to Bordetella pertussis Infection and Current Prevention Strategies. Journal of immunology research, 2019, 7134168. https://doi.org/10.1155/2019/7134168
  3. Blain, A. E., Lewis, M., Banerjee, E., Kudish, K., Liko, J., McGuire, S., Selvage, D., Watt, J., Martin, S. W., & Skoff, T. H. (2016). An Assessment of the Cocooning Strategy for Preventing Infant Pertussis-United States, 2011. Clinical infectious diseases: an official publication of the Infectious Diseases Society of America, 63(suppl 4), S221–S226. https://doi.org/10.1093/cid/ciw528
  4. Committee Opinion No. 718: Update on Immunization and Pregnancy: Tetanus, Diphtheria, and Pertussis Vaccination. (2017). Obstetrics and gynecology, 130(3), e153–e157. https://doi.org/10.1097/AOG.0000000000002301
  5. Madhi, S. A., & Nunes, M. C. (2018). Experience and challenges on influenza and pertussis vaccination in pregnant women. Human vaccines & immunotherapeutics, 14(9), 2183–2188. https://doi.org/10.1080/21645515.2018.1483810
  6. Skoff, T. H., Blain, A. E., Watt, J., Scherzinger, K., McMahon, M., Zansky, S. M., Kudish, K., Cieslak, P. R., Lewis, M., Shang, N., & Martin, S. W. (2017). Impact of the US Maternal Tetanus, Diphtheria, and Acellular Pertussis Vaccination Program on Preventing Pertussis in Infants <2 Months of Age: A Case-Control Evaluation. Clinical infectious diseases: an official publication of the Infectious Diseases Society of America, 65(12), 1977–1983. https://doi.org/10.1093/cid/cix724